Formulário Carteira de Identificação do Espectro Autista 2022

• Campo Obrigatório

• Nome Completo do Interessado:

• Data de Nascimento do Interessado:

Sexo/Gênero do Interessado:

• CPF do Interessado:

• RG do Interessado:

• Órgão Emissor do Interessado:

• UF do Interessado:

Filiação com o Interessado:

• Cartão SUS do Interessado:

• Tipo Sanguíneo do Interessado:

• CEP do Interessado:

• Endereço do Interessado:

• Bairro do Interessado:

• Telefone para contato do Interessado:

• E-mail do Interessado:

• Cópia do relatório médico confirmando o diagnóstico: Relatório médico, em que conste a confirmação do diagnóstico, com a respectiva indicação do código de Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID) Formatos aceitos JPG, JPEG, PDF, PNG e arquivo menor que 5MB Selecionar

• Cópia da foto 3x4 : Formato aceito: JPG, JPEG ou PNG. Selecionar

Cópia da Certidão de Nascimento do Interessado: Selecionar

• Cópia da Carteira de Identidade do Interessado: Formatos aceitos JPG, JPEG, PDF, PNG e arquivo menor que 5MB Selecionar

Cópia da Carteira de Identidade do Responsável legal: Formatos aceitos JPG, JPEG, PDF, PNG e arquivo menor que 5MB Selecionar

• Comprovante de Endereço recente: Selecionar

• Declaro, sob as penas da Lei, que as informações prestadas para fins de inscrição e documentos que apresentarei no presente formulário são verdadeiros e autênticos (fiéis à verdade e condizentes com a realidade atual). Fico ciente através deste documento que a falsidade dessa declaração configura crime previsto no Código Penal Brasileiro, passível de apuração na forma da lei, bem como, pode ser enquadrada como Litigância de Má Fé.